naar boven

logo-ingeborg-douwes-centrum

Online aanmelding bij het Ingeborg Douwes Centrum

Vul onderstaand formulier s.v.p. volledig in.
Geslacht
Please specify your position in the company

Voor- en achternaam
S.v.p. uw volledige naam invullen.

Geboortedatum
//Vul s.v.p. uw geboortedatum in.

Burgerservicenummer (BSN)
S.v.p. volledig invullen.

Straatnaam
S.v.p. volledig invullen.

Postcode
S.v.p. volledig invullen.

Woonplaats
S.v.p. volledig invullen.

Telefoonnummer
S.v.p. volledig invullen.

Mailadres
Dit e-mailadres is niet geldig. Heeft u het juist ingevuld?

Mailadres ter controle
Het mailadres komt niet overeen met het mailadres dat u hierboven heeft ingevuld.

E-mailcorrespondentie
Vink s.v.p. het vakje aan als u akkoord bent met e-mailcorrespondentie. Wilt u dit niet, neemt u dan telefonisch contact op om u op een andere manier aan te melden.

Door dit vakje aan te vinken gaat u ermee akkoord dat het Ingeborg Douwes Centrum u per e-mail een voor de intake verplichte vragenlijst stuurt. Ook kan uw e-mailadres, uiteraard in overleg, gebruikt worden voor communicatie rondom het bevestigen, verzetten of annuleren van afspraken.

Naam en adres huisarts
S.v.p. volledig invullen.

Behandelend specialist en ziekenhuis
S.v.p. volledig invullen.

Type kanker
S.v.p. volledig invullen.

Datum diagnose
S.v.p. volledig invullen. Een benadering van de datum volstaat.

Situatie
Invalid Input

Zorgverzekeraar
S.v.p. volledig invullen.

Klantnummer
S.v.p. volledig invullen.

Ik heb van het IDC gehoord via
S.v.p. volledig invullen.

Ik meld mij aan voor:
Invalid Input

Reden van aanmelding of opmerking (wilt u zich aanmelden voor een therapiegroep, geeft u dat dan hierboven aan)
S.v.p. volledig invullen.

Voorkeur voor locatie (alleen voor individuele begeleiding)
Kies s.v.p. een locatie waarnaar uw voorkeur uitgaat

Aanmeldprocedure

  1. Na online aanmelding ontvangt u een bevestiging per e-mail*. 
  2. U ontvangt een tweede e-mail met een link naar een digitale vragenlijst. Deze vragenlijst kunt u direct online invullen zodat de psycholoog deze vóór het intakegesprek kan doornemen.
  3. Afhankelijk van de wachttijd neemt het secretariaat contact met u op om een intakegesprek bij de psycholoog in te plannen. Als er bijzonderheden zijn wordt u door één van onze psychologen gebeld voor een korte telefonische pre-intake. 
  4. Voor verzekerde zorg heeft u een verwijsbrief nodig van uw huisarts of specialist. U kunt hier het format van een verwijsbrief downloaden en vervolgens meenemen naar het eerste gesprek.

Mocht u nog vragen over deze procedure hebben, neem dan contact op met het secretariaat.

*Deze e-mails kunnen, met name bij Hotmail-, Gmail- en Livemailadressen, in uw map 'Ongewenste e-mail' terechtkomen.